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武漢城市圈職工重大疾病醫療互助辦法

發表日期:2018-03-22 15:20:59   來源:本站   被閱讀[]次

武漢城市圈職工重大疾病醫療互助辦法

201610月版)

為進一步促進武漢城市圈多層次社會醫療保障體系的完善和發展,充分發揚廣大職工團結友愛、互助互濟的光榮傳統,幫助患重大疾病或因病身故的職工及家庭減輕經濟負擔,緩解家庭生活困難,制訂本辦法。

互助對象

第一條 本辦法互助對象為武漢城市圈內(含中央和省屬)各企事業單位、機關團體中的在職職工(以下簡稱參加人)。

互助范圍

第二條 參加人在《履約確認書》確認的有效期內首次確診(指以前從未被醫療機構正式確診過)患有以下原發性疾病(必須經住院治療),可向武漢市職工醫療互助辦公室(以下簡稱互助辦)申請互助待遇:⑴惡性腫瘤;⑵依賴血透、腹透的慢性腎功能衰竭;⑶冠狀動脈搭橋及支架植入術;⑷再生障礙性貧血;⑸白血病;⑹重型肝炎;⑺良性腦腫瘤;(8)腦動脈瘤;(9)心臟瓣膜置換術;(10)意外傷害致關節功能完全喪失;(11)嚴重燒傷Ⅲ度面積達全身20%以上;(12)急性重癥胰腺炎;(13)腎、肝、心、肺、骨髓及聯合移植術;(14)主動脈手術;(15)急性脊髓灰質炎引起的截癱;(16)阿爾茲海默氏癥(具體定義見附則)

互助期限

第三條 本醫療互助期限每三年為一周期,于繳納互助費并交齊符合要求的參加資料的次日零時起到三年互助期滿日二十四時止。首次參加時執行90天觀察期(如參加人已參加上一期職工重大疾病醫療互助,并在其互助期滿日前或互助期滿之日起30天內辦理了繼續參加本期互助手續的,取消90天觀察期)。

參加辦法

第四條 本辦法采取團體會員制。參加人由所在單位工會(以下簡稱參加單位)統一組織繳納互助費,然后由所屬地區(系統)工會(以下簡稱代理單位)到互助辦統一辦理參加手續。職工參加人數不少于本單位職工總數的80%,參加單位職工人數少于或等于30人的,須100%參加。

第五條 首次參加互助的單位必須提供能正確反映單位上月在冊(在職)人員基本情況的報表及相關資料的復印件。

互助繳費標準

第六條 參加人已參加上一期職工重大疾病醫療互助,并在其互助期滿日前或互助期滿之日起30天內申請繼續參加互助的,本期繳納的互助費為每人每份80元;首次參加互助的職工,繳納的互助費為每人每份100元。

互助費應一次性繳納,每人參加份額最多為3份。

參加單位須根據實際情況,為參加職工選定相同份額參加。

參加人在每個互助期限內只能參加一次,不得重復參加。

重復參加的份額視作無效。

互助責任

第七條 參加人在互助有效期內(首次參加的職工于《履約確認書》確認的參加互助之日起90天后至三年互助期滿日止,或繼續參加的職工于《履約確認書》確認的參加互助之日起至三年互助期滿日止),經互助辦指定的醫療機構首次確診患本辦法第二條規定的其中一種重大疾病,并經住院治療,可向互助辦申請領取醫療互助金,每份額10000元。領取互助金后,互助責任即告終止。

第八條 首次參加的職工實行慰問金制度。在慰問有效期內(《履約確認書》確認的參加互助之日起30天后90天內),經互助辦指定的醫療機構首次確診患本辦法第二條規定的其中一種重大疾病,并經住院治療,可向互助辦申請領取慰問金,領取慰問金后,互助責任即告終止。

慰問金給付標準(每份額):于《履約確認書》確認的參加互助之日起第31天至60天為1000元;第61天至90天為2000元。

第九條 參加人患有本辦法第二條所指一種以上重大疾病的,醫療互助金或慰問金的給付只以其中一種疾病為限。

第十條 設立身故撫恤補助金制度。參加人在互助辦指定的醫療機構住院治療時,因患病直接引致身故,可向互助辦申請領取身故撫恤補助金,領取身故撫恤補助金后,互助責任即告終止。

(一)首次參加互助的職工身故撫恤補助金給付標準(每份額)

1.于《履約確認書》確認的參加互助之日起第31天至60天因病身故給付1000元;第61天至90天給付2000元;

2.于《履約確認書》確認的參加互助之日起第91天至三年互助期滿日止因病身故給付3000元。

(二)繼續參加互助的職工身故撫恤補助金給付標準(每份額)

1.參加人在上一互助周期內因患辦法規定的重大疾病且已享受醫療互助金,本期內又因上一互助周期相同大類疾病及并發癥引致身故,給付1000元;

2.參加人因患本辦法規定互助范圍以外疾病直接引致身故,給付3000元;

3.參加人在參加本期互助活動前已患本辦法規定的重大疾病且未享受醫療互助金,本期內又因相同大類疾病及并發癥引致身故,給付5000元。

第十一條 互助期滿時互助責任即告終止。

參加人在一個互助周期內不得退出。

第十二條 參加人在上一互助期滿日之前辦理了繼續參加本期互助手續的,本期互助的起始日為上期互助期滿日的次日零時,取消90天的觀察期;在上一互助期滿之日起30天內辦理了繼續參加本期互助手續的,本期互助的起始日為繳納互助費并交齊符合要求的參加資料的次日零時,取消90天的觀察期;超過30天后繼續參加互助的視作首次參加,仍須執行90天觀察期。

第十三條 參加單位在參加互助后的一個互助期限內,不能再為未參加職工補辦參加手續(新進單位的職工除外,但應提供反映新進職工基本情況的報表及相關資料的復印件,并須在進單位后二個月內辦理參加手續,新增人員應與本單位原參加人員交納相同份額的互助費)。

除外責任

第十四條 發生以下情形的,不承擔互助給付責任:

1、參加人在互助期內重患參加前曾患本辦法第二條規定的相同大類疾病的(因病死亡除外);

2、首次參加的職工在《履約確認書》確認的參加互助之日起30天內,被確診患本辦法第二條規定的重大疾病或因患病直接引致參加人身故的;

3、參加人在首次參加或繼續參加本期互助時,已辦理了退休手續的;

4、參加人有隱瞞病史、偽造或篡改病歷病史以及其它各種欺騙、作弊行為的;

5、參加人被醫院錯誤診斷為患有本辦法互助范圍內的重大疾病的;

6.因自然災害、軍事行動、動亂、核輻射、故意犯罪、自傷或打架斗毆造成的意外傷害致殘及死亡的;

7、從事高風險運動導致意外傷害致殘及死亡的;

8、違反本辦法有關規定的其他情況。

第十五條 參加人如有第十四條第4款所指行為,即行終止對其的互助責任。

第十六條 凡不屬于本辦法互助范圍內的病種,不承擔互助金或慰問金給付責任;非因病原因直接引致身故的,不承擔身故撫恤補助金給付責任。

申請與給付

第十七條 申請互助待遇時應提供以下材料:

1、經參加單位、代理單位審核蓋章的《武漢城市圈職工重大疾病醫療互助給付申請書》(以下簡稱《給付申請書》)

2、參加人身份證復印件;如參加人已經身故,還須提供由公安部門出具的戶籍注銷證明復印件、指定受益人或法定受益人的證明材料及身份證復印件;

3、互助辦指定的醫療機構出具的出院小結或死亡證明、手術報告,用病理切片、血液檢驗等科學方法檢驗確診所患疾病的檢查報告單和病歷,以及互助辦認為必須提供的其他相關材料。

第十八條 醫療互助金或慰問金及身故撫恤補助金的申請,必須在參加人被首次確診患有本辦法第二條規定的重大疾病(或因患病直接引致參加人身故)之日起90天內向互助辦提出。超過規定期限仍未提出申請的,視作自動放棄享受醫療互助金或慰問金及身故撫恤補助金的權利。

第十九條 互助辦收到參加人手續齊備的材料后,20天內將審批結論通知參加單位和參加人;30天內經調查核實無誤后,按本辦法的規定啟動醫療互助責任。

醫療互助金的管理

第二十條 職工重大疾病醫療互助金由互助辦管理, 其資金的運作、結算和管理,同時接受武漢城市圈職工醫療互助工作協調委員會、省總工會業務主管部門、省總工會經費審查委員會的監督。

第二十一條 醫療互助金實行獨立核算,建立專用帳戶,資金專款專用。

第二十二條 本辦法所指的重大疾病必須符合以下定義:

1.惡性腫瘤

組織細胞具有異常無序不可控制的生長并且向周圍正常組織浸潤和向遠處器官擴散、轉移特性的全身各部位原發的、組織學分類歸屬于惡性腫瘤的疾病。

2.依賴血透、腹透的慢性腎功能衰竭

指慢性腎功能嚴重衰竭,需要依賴且已經接受了血液(腹膜)透析維持生命。

3.冠狀動脈搭橋及支架植入術

指為治療冠狀動脈疾病而開胸實施了血管繞道術或支架植入術。

4.再生障礙性貧血

是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥,主要表現為骨髓造血功能低下,全血細胞減少和貧血、出血感染綜合征,免疫抑制劑治療有效。

5.白血病

指造血組織中的白細胞及其幼稚細胞呈腫瘤性增殖,白細胞的量和質發生變化,系造血系統的惡性腫瘤。

6.重型肝炎

指肝炎病毒感染致使大部分肝臟壞死并失去功能,其診斷必須具備下列全部特征:深度黃疸;肝功能急劇退化;肝性腦病;肝細胞嚴重損壞。

7.良性腦腫瘤

指確診的原發于顱腔內的良性腫瘤,且已經接受了開顱手術切除或已經實施了對腦腫瘤進行的放射治療。不包括腦囊腫、腦血管性疾病。

8.腦動脈瘤

指腦動脈瘤手術或介入治療后。

9.心臟瓣膜置換術

指因治療心臟瓣膜疾病進行的心臟瓣膜置換術。

10.意外傷害致關節功能完全喪失

指意外傷害所致肢體損傷致3個及以上大小關節功能永久性喪失。

11.嚴重燒傷Ⅲ度面積達全身20%以上

因突發意外事故被高溫、高熱、化學品等燒、灼、燙、電傷,經搶救治療后,皮膚Ⅲ度燒傷達全身皮膚總面積20%以上。自傷自殘除外。

12.急性重癥胰腺炎

指急性胰腺炎中病理類型為出血壞死型,且具有以下特征:全腹劇痛及腹膜刺激癥;腹水出現;低血壓與休克;低血鈣;NHA陽性;器官功能衰竭。急性水腫型(間質型)胰腺炎除外。

13.腎、肝、心、肺、骨髓及聯合移植術

指因疾病已經接受了腎、肝、心、肺、骨髓、心-肺聯合、胰-腎聯合、肝-腎聯合移植手術。

14.主動脈手術

指為了矯正主動脈狹窄、分割或切除主動脈瘤而接受胸、腹主動脈手術,但胸或腹主動脈的分支除外。

15.急性脊髓灰質炎引起的截癱

指由于脊髓灰質炎病毒感染所導致的運動功能障礙或呼吸功能減弱的癱瘓性疾病。

16.阿爾茲海默氏癥

是一組慢性不可逆性腦變性疾病,主要臨床表現為智能衰退或喪失及行為異常。

第二十三條 參加單位在參加醫療互助后,若發生基本信息(單位名稱、地址、郵編、聯系人和聯系電話等)變更時,應在變更后15天內書面通知互助辦。

第二十四條 本辦法原則上三年保持不變,三年期滿后互助辦可根據實際情況和有關政策,相應調整本辦法。

第二十五條 本醫療互助不以盈利為目的。

本醫療互助以武漢市總工會為主體,依托城市圈各級工會共同承辦;通過組織職工互助互濟,推動城市圈職工醫療互助事業的發展。

第二十六條 本辦法適用已參加上一期職工重大疾病醫療互助并在期滿后繼續參加本期互助,或首次參加互助的職工。上一期醫療互助期未滿的參加職工,在原定互助期限內仍適用原辦法。

第二十七條 本辦法由武漢市職工醫療互助辦公室負責解釋。

第二十八條 本辦法自2016101日起施行。

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